Протокол IRIS, или мыслить логически?

Цитата из руководства IRIS: «Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП”

Самые важные слова, которые должен знать врач про хроническую болезнь почек (ХБП), и этим руководствоваться при лечении любого пациента-«почечника»: ХБП – это не диагноз! ХБП – это всего лишь симптомокомплекс, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции, который может длиться от 1 месяца до нескольких лет.

Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.
Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой является патологический симптомокомплекс ХБП.

Многие врачи, когда речь заходит об исследовании почечной патологии, почему-то считают измерение мочевины и креатинина в сыворотке крови основным показателем и критерием поражения почек. У IRIS (International Renal Interest Society) есть даже целая классификация степеней поражения почек (с которой мы не согласны), основанная на уровне содержания в крови указанных веществ. Дело в том, что уровень уремической интоксикации и степень поражения почек прямо не коррелируют между собой (не находятся в прямой зависимости друг от друга). Повышение концентрации мочевины и креатинина в крови – это всего лишь манифестация того, что функциональная способность почек по какой-то причине нарушена в момент проведения измерения. Это единственный логически обоснованный вывод, который мы можем сделать, проведя данное исследование. Характер поражения, его степень, обратимость и прогноз никак не явствуют из него.
Диагноз ХБП, поставленный на основании только биохимии сыворотки, по своей диагностической ценности сравним со следующей ситуацией: ваша машина не заводится, вы вызываете техника, а он после диагностики выдает вам вердикт: «Ваша машина не заводится!» «Это и так очевидно, но в чем же причина?» – спросите вы. Точно так же обстоит дело с мочевиной и креатинином в сыворотке: если они повышены, и так очевидно, что почки не справляются со своей функцией, но в силу какого патологического процесса и совокупных патологических факторов они утеряли фильтрационную функцию? Именно это и надо установить, это и будет диагнозом.
От обратившихся к нам владельцев пациентов с высокими уремическими показателями постоянно слышу: «Врач посмотрел анализы и тут же озвучил неблагоприятный прогноз!» Высокий уремический индекс в сыворотке – это всего лишь цифра, показывающая содержание токсинов в крови. Не следует принимать ее в расчет при оценке прогноза, какой бы угрожающе большой она ни была. Она не отображает картину в динамике и потенциал органа.
Пример: показатели у собаки: мочевина – 104 ммоль/л, креатинин – 2450 мкмоль/л, билирубин – 820 мкмоль/л, температура не измеряется, АД – 60/35, роговичный рефлекс почти отсутствует (фото 1).
Вердикт врача одной из известных ветеринарных клиник в Москве: «Усыплять непременно».

Хорошо, что владелец решил попробовать побороться за жизнь собаки.
После выполнения необходимого диагностического комплекса выяснилось следующее: сильное нарушение почечной перфузии — кровоток в коре почек почти отсутствует, острый двусторонний нефрит, гемолиз, анемия, ацидоз. После устранения обнаруженных патологические факторов путем гемодиализа, сочетанного с плазмазаменой, восстановления почечного кровотока, стабилизации pH плазмы и артериального давления, переливания отмытой R-массы показатели животного начали снижаться уже на вторые сутки без применения гемодиализа: мочевина – 25 ммоль/л, креатинин – 350 мкмоль/л, билирубин – 42 мкмоль/л, температура – 38°С, АД – 156/94 (фото 2). Разница между фотографиями 1 и 2 – 48 часов.

Итак, ацидоз запускает множество порочных кругов – сократимость миокарда, воспаление слизистых оболочек ЖКТ, панкреатит и т. д., и т. п.

Таким образом, кардиоренальный порочный круг, рассмотренный нами ранее, прямо у нас на глазах начинает обрастать множеством других порочных кругов, и речь здесь идет только об очевидных, то есть о тех немногих, которые лежат на поверхности (рис. 2).
Не упомянуты в данной схеме иммунные процессы, прямо влияющие на почку: аутоиммунные атаки на базальные мембраны и мезангий почек, оседание ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) на поверхности базальной мембраны (кстати, руководство IRIS вообще умалчивает об этой стороне нефрологии, как будто ее вовсе не существует, хотя абсолютно любой патологический процесс в почке проходит с вовлечением в него иммунной системы). В данной схеме также не указаны гормональный фактор, энергетическое голодание канальцевого эпителия, авитаминозы, системные нарушения обмена веществ, реология крови.
Воспринимая нефрологию через призму «Теории Порочных Кругов», я все больше и больше убеждаюсь в том, что никто и никогда не сможет поставить точку в данной области, поскольку, чем больше узнаешь информации об объекте исследования, тем сложнее и запутаннее становятся причинно-следственные связи; сферы влияния одних порочных кругов на другие воспринимаются менее однозначно.

На мой взгляд, суть любой нефропротекции – это не что иное, как поиск и медикаментозное прерывание уже сформировавшихся порочных кругов и профилактика формирования новых.

Безусловно, «Теория Порочных Кругов» – многоуровневое, очень сложное для понимания видение ситуации в полном объеме, но она гораздо лучше и ближе к истине характеризует патологические процессы, чем одноуровневый алгоритм, предложенный IRIS.
Если у кого-то появятся замечания или интересные мысли по данной теме, я с удовольствием готов их обсудить.

Протокол IRIS, или мыслить логически?

Цитата из руководства IRIS: «Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП”

Самые важные слова, которые должен знать врач про хроническую болезнь почек (ХБП), и этим руководствоваться при лечении любого пациента-«почечника»: ХБП – это не диагноз! ХБП – это всего лишь симптомокомплекс, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции, который может длиться от 1 месяца до нескольких лет.

Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.
Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой является патологический симптомокомплекс ХБП.

Многие врачи, когда речь заходит об исследовании почечной патологии, почему-то считают измерение мочевины и креатинина в сыворотке крови основным показателем и критерием поражения почек. У IRIS (International Renal Interest Society) есть даже целая классификация степеней поражения почек (с которой мы не согласны), основанная на уровне содержания в крови указанных веществ. Дело в том, что уровень уремической интоксикации и степень поражения почек прямо не коррелируют между собой (не находятся в прямой зависимости друг от друга). Повышение концентрации мочевины и креатинина в крови – это всего лишь манифестация того, что функциональная способность почек по какой-то причине нарушена в момент проведения измерения. Это единственный логически обоснованный вывод, который мы можем сделать, проведя данное исследование. Характер поражения, его степень, обратимость и прогноз никак не явствуют из него.
Диагноз ХБП, поставленный на основании только биохимии сыворотки, по своей диагностической ценности сравним со следующей ситуацией: ваша машина не заводится, вы вызываете техника, а он после диагностики выдает вам вердикт: «Ваша машина не заводится!» «Это и так очевидно, но в чем же причина?» – спросите вы. Точно так же обстоит дело с мочевиной и креатинином в сыворотке: если они повышены, и так очевидно, что почки не справляются со своей функцией, но в силу какого патологического процесса и совокупных патологических факторов они утеряли фильтрационную функцию? Именно это и надо установить, это и будет диагнозом.
От обратившихся к нам владельцев пациентов с высокими уремическими показателями постоянно слышу: «Врач посмотрел анализы и тут же озвучил неблагоприятный прогноз!» Высокий уремический индекс в сыворотке – это всего лишь цифра, показывающая содержание токсинов в крови. Не следует принимать ее в расчет при оценке прогноза, какой бы угрожающе большой она ни была. Она не отображает картину в динамике и потенциал органа.
Пример: показатели у собаки: мочевина – 104 ммоль/л, креатинин – 2450 мкмоль/л, билирубин – 820 мкмоль/л, температура не измеряется, АД – 60/35, роговичный рефлекс почти отсутствует (фото 1).
Вердикт врача одной из известных ветеринарных клиник в Москве: «Усыплять непременно».

Хорошо, что владелец решил попробовать побороться за жизнь собаки.
После выполнения необходимого диагностического комплекса выяснилось следующее: сильное нарушение почечной перфузии — кровоток в коре почек почти отсутствует, острый двусторонний нефрит, гемолиз, анемия, ацидоз. После устранения обнаруженных патологические факторов путем гемодиализа, сочетанного с плазмазаменой, восстановления почечного кровотока, стабилизации pH плазмы и артериального давления, переливания отмытой R-массы показатели животного начали снижаться уже на вторые сутки без применения гемодиализа: мочевина – 25 ммоль/л, креатинин – 350 мкмоль/л, билирубин – 42 мкмоль/л, температура – 38°С, АД – 156/94 (фото 2). Разница между фотографиями 1 и 2 – 48 часов.

Итак, ацидоз запускает множество порочных кругов – сократимость миокарда, воспаление слизистых оболочек ЖКТ, панкреатит и т. д., и т. п.

Таким образом, кардиоренальный порочный круг, рассмотренный нами ранее, прямо у нас на глазах начинает обрастать множеством других порочных кругов, и речь здесь идет только об очевидных, то есть о тех немногих, которые лежат на поверхности (рис. 2).
Не упомянуты в данной схеме иммунные процессы, прямо влияющие на почку: аутоиммунные атаки на базальные мембраны и мезангий почек, оседание ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) на поверхности базальной мембраны (кстати, руководство IRIS вообще умалчивает об этой стороне нефрологии, как будто ее вовсе не существует, хотя абсолютно любой патологический процесс в почке проходит с вовлечением в него иммунной системы). В данной схеме также не указаны гормональный фактор, энергетическое голодание канальцевого эпителия, авитаминозы, системные нарушения обмена веществ, реология крови.
Воспринимая нефрологию через призму «Теории Порочных Кругов», я все больше и больше убеждаюсь в том, что никто и никогда не сможет поставить точку в данной области, поскольку, чем больше узнаешь информации об объекте исследования, тем сложнее и запутаннее становятся причинно-следственные связи; сферы влияния одних порочных кругов на другие воспринимаются менее однозначно.

На мой взгляд, суть любой нефропротекции – это не что иное, как поиск и медикаментозное прерывание уже сформировавшихся порочных кругов и профилактика формирования новых.

Безусловно, «Теория Порочных Кругов» – многоуровневое, очень сложное для понимания видение ситуации в полном объеме, но она гораздо лучше и ближе к истине характеризует патологические процессы, чем одноуровневый алгоритм, предложенный IRIS.
Если у кого-то появятся замечания или интересные мысли по данной теме, я с удовольствием готов их обсудить.

+7 (812) 701-02-14
Круглосуточно

• 
• 
• 
• 

Услуги нашего центра

Диагностика, лечение, груминг

Текущие акции и скидки

Выгодные предложения — экономия до 30%

Информация для клиентов

Для оформления договора на оказание ветеринарных услуг необходим ваш паспорт!

Записаться на прием

К нашим специалистам теперь можно записаться на прием! Нажмите, чтобы узнать подробности.

Covid-19

Наша организация получила QR-код от Правительства СПб, который подтверждает, что в клинике соблюдается стандарт безопасной деятельности организации в условиях Covid-19.

Вызов на дом

Если ваш питомец нуждается в квалифицированной медицинской помощи, и у вас нет возможности доставить его в клинику, заказывайте выезд ветеринарного врача на дом. Работаем и выезжаем на вызов круглосуточно.

Груминг кошек и собак

Анжелика Витальевна Горбатова — профессиональный грумер. Мастер найдет подход даже к самому капризному домашнему любимцу!

Лечение экзотических животных

Наш Ветеринарный центр занимается диагностикой и лечением экзотических животных! В центре принимает Елена Владимировна Осипенко — один из лучших специалистов в городе по экзотическим животным!

Задать вопрос

Вы можете задать вопрос ветеринарному врачу или администратору клиники в нашей официальной группе ВКонтакте

РЕКОМЕНДАЦИИ IRIS ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У КОШЕК

Перевод с английского и комментарии: к.в.н. Роман Леонард

Лечение ХБП должно подбираться для каждого отдельного пациента. Нижеследующие рекомендации являются важными отправными точками для начала лечения большинства кошек, находящихся на той или иной стадии ХБП (таблица 1).

В идеале необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, а лечение должно корректироваться в зависимости от его эффективности. Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП. Однако изолированное нарастание креатининемии выше референсных значений не является основанием для диагностики у пациента ХБП (при диагностике у пациента ХБП необходимо также опираться на результаты других неинвазивных (анализы мочи, визуализирующие методы) и инвазивных (пункционная нефробиопсия) методов диагностики — Р.Л.).

Часть препаратов, рекомендуемых нами для лечения кошек, не разрешена к использованию у этого вида животных (имеется в виду в Западной Европе и США — Р.Л.), поэтому указанные дозы являются эмпирически подобранными. Это обстоятельство каждый раз ставит врача перед необходимостью оценивать как ожидаемый положительный эффект от использования препарата, так и степень риска ухудшения состояния пациента после начала его применения.

СТАДИЯ I

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

Лечение обезвоживания: \

У пациентов на этой стадии способность к концентрации мочи может быть несколько сниженной, поэтому: — скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат); — животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен. Наша цель состоит в том, чтобы снизить уровень систолического артериального давления (АД) до уровня 1,0 необходимо обследовать животное с целью выявления патологий, приводящих к развитию протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), и принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже). Кошки с лёгкой протеинурией (UP/C от 0,4 до 1,0) требуют тщательного мониторинга состояния (см. пункт 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс диета со сниженным содержанием белка.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:
— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);

— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует. Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.
б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя стадия II) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C

СТАДИЯ II

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного АД и соотношение UP/C.

5. Рассмотрите возможность для начала почечной диетотерапии, переход на которую на этой стадии ХБП осуществить значительно легче, прежде чем у пациента разовьётся анорексия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому:
— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен. Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня 0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже). Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания: — стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.); — прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует. Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. Примечания: а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться. б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).
Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя стадия II) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C 2,7 мг/ дл) благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:
1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,5 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента. Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.
Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO 2

СТАДИЯ III.

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I и II стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т.д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому: — скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен. Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня 0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже). Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания: — стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.); — прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания:
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.
б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или 2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на III стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1–2 ммоль/кг/ день).
2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит1

СТАДИЯ IV.

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I, II и III стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия. Лечение обезвоживания: У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому: — скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат); — животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен. Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня 0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже). Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.
4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания: — стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.); — прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует. Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания:
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.
б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или 2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на IV стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата