Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Доступ к краниомедиальной области плечевого сустава у собак и кошек

На основании процедуры Hohn et al

Показания

1. Обнажение сухожилия двуглавой мышцы плеча и межбугоркового желоба.
2. Открытая редукция медиального вывиха плечевого сустава.
3. Открытая редукция переломов шейки лопатки и суставного хряща лопатки.
4. Открытая редукция переломов малого бугорка плечевой кости.

Альтернативный доступ

Краниолатеральный доступ к плечу с остеотомией акромиона может дать лучшее обнажение для открытой редукции латерального вывиха плеча и переломов шейки лопатки и суставного хряща лопатки. Однако, при необходимости проведения транспозиции сухожилия двуглавой мышцы для стабилизации вывихнутого плеча, рекомендована комбинация краниомедиального доступа и краниального доступа с остеотомией большого бугорка

Положение пациента

Животное располагается на спине, конечность подвешена.

Описание процедуры

A. Пальпация краниальной границы акромиона лопатки и большого бугорка тела плечевой кости. Кожный разрез начинается медиально и слегка краниально к акромиону. Он продолжается дистально, медиально с средней линии плеча, и заканчивается на середине тела плечевой кости.

A Медиальная сторона

B. После рассечения и отведения подкожных тканей с кожей, идентифицируется плечеголовная мышца. Данная мышца отводится медиально, затем следует разрез фасции вдоль ее латеральной границы по всей длине обнажения. Плечеатлантная вена лигируется для проведения данного разреза.

B

C. Конечность ротируется наружу и прикрепление поверхностной грудной мышцы освобождается от плеча от его проксимальной границы дистально к головной вене, которая пересекает данную мышцы. Даная мышца не может вновь присоединяться к месту прикреплению; поэтому должна отрезаться рядом с костью.

C

D. Глубокая грудная мышца отсекается сходным образом по всей длине прикрепления. После отделения фасциального прикрепления между предостной и глубокой грудной мышцами, обе грудные мышцы отводятся медиально. Затем происходит отделение глубокой грудной мышцы от предостной мышцы, будьте готовы к положению надлопаточного нерва. Сухожилие коракоидноплечевой мышцы отсекается рядом с местом происхождения. Это обнажает сухожилие прикрепления подлопаточной мышцы на малом бугорке плечевой кости.

D

E. Сухожильное прикрепления подлопаточной мышцы на малом бугорке плечевой кости отсекается рядом с костью, но оставляется достаточный объем на кости для последующего ушивания. Капсула сустава рассекается параллельно к медиальной губе суставной полости. Ретракция брюшка подлопаточного нерва обнажает медиальную поверхность капсулы сустава, данный разрез может потребоваться для получения доступа к всему интерьеру сустава.

E

Дополнительное обнажение

Дальнейшее обнажение шейки лопатки и суставной полости лопатки и головки плечевой кости достигается посредством комбинации краниомедиального доступа с краниальным и краниолатеральным доступами.

Все проксимальные две трети плечевой кости обнажается для редукции переломов и наложения краниальной пластины посредством комбинации краниомедиального доступа с краниолатеральным доступом к плечевой кости.

Закрытие

Капсула сустава зашивается узловым рассасывающимся материалом размера 2-0 или 3-0. Матрацные швы из нерассасывающего материала (0 – 2-0) используется для присоединения сухожилия подлопаточной мышцы. Обе грудные мышцы перемещаются краниально и присоединяются к дельтовидной мышцы и глубокой фасции плеча. Плечеголовная мышцы подшивается к плечевой фасции, подкожные ткани закрываются послойно.

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Артродез плечевого сустава у собак и кошек

Показания и цели

Цель артродеза плечевого сустава – сращение костей лопатко-плечевого сустава в функциональной позиции. Основные показания для проведения данного вида артродеза – нереконструируемые внутрисуставные переломы плечевого сустава (оскольчатые переломы со стороны лопатки и большого бугорка плечевой кости), хронический вывих плечевого сустава или тяжелый остеоартрит устойчивый к консервативному лечению.

Хирургическое сращение плечевого сустава ведет к значительному улучшению функции конечности по причине выраженной подвижности лопатки, это способно компенсировать потерю движений в плечевом суставе. Не следует ожидать возвращения функции конечности до нормального, цель операции – сохранение подвижности для использования функции конечности. При всем этом, артродез является калечащей операцией и рассматривается как процедура последнего выбора, когда все предшествующие способы лечения не принесли успеха. Важным условием для проведения артродеза плечевого сустава служит отсутствие поражения других суставов.

Анатомические особенности

Пальпируемыми ориентирами для операции служат большой бугорок плечевой кости и акромион лопатки. Остеотомия акромиона позволяет провести отведение части дельтовидной мышцы и визуализацию сустава. Остеотомия большого бугорка плечевой кости также помогает в обнажении сустава и дает плоскую поверхность для последующего расположения пластины. Надлопаточный нерв и артерия идут под лопаточной вырезкой под акромионом. Подмышечные артерии и нерв локализованы непосредственно каудально к суставу, обычно не визуализируется при доступе и практически не доставляет проблем.

Оборудование

Хирургический набор, ретракторы Сена, Хохмана, Гельпи, периостальный элеватор, осциллирующая пила, самоцентрирующие щипцы для удержания пластины, высокоскоростная дрель, направитель проволоки, спицы Киршнера, кюретки, ортопедическая проволока, затягиватель проволоки, кусачки.

Подготовка и положение пациента

Конечность готовится по окружности от дорсальной срединной линии до середины предплечья. Положение животного на боку, пораженная конечность сверху.

Описание процедуры

Для обнажения сустава и прилегающих костей применяется комбинированный Доступ к краниальной области плечевого сустава, с остеотомией акромиона и большого бугорка плечевой кости. Широкое обнажение сустава достигается значительным рассечением капсулы сустава, с последующей ревизией и удалением нежизнеспособных тканей. При остеотомии акромиона и бугорка плечевой кости, сухожилие прикрепления бицепса плеча отсоединяется, проводится защита надлопаточного нерва. Для обнажения суставной поверхности, проводится отсечение от капсулы сустава надостной мышцы, малой круглой мышцы и сухожилия бицепса плеча (рис A). Плоская поверхность места остеотомии исключает стресс натяжения костных поверхностей, особенно при компрессии. Большой бугорок плеча отсекается костной кюреткой двойного действия, проволокой Гигли или пилой – для достижение нежной кривой линии от гребня лопатки к карниальной стороне плеча.

A

Угол соединения лопатки и плечевой кости составляет 105-110 градусов, конечность выставляется в данной позиции. Удаление суставной поверхности лопатки осциллирующей пилой направленной перпендикулярно гребню лопатки. Плечевая кость подгибается для определения угла остеотомии головки плеча. Остеотомия плечевой кости должно проводиться параллельно поверхности остэктомии лопатки при согнутом суставе под необходимым углом (105-110). (рис B).

B

Места остеотомии плечевой кости и лопатки сводятся вместе и временно стабилизируются спицами Киршнера (рис C). Для определения необходимой формы пластины используются алюминиевый шаблон, по которому затем контурируется пластина. Пластина подбирается из расчета 8-10 отверстий, определяется контур для краниальной поверхности плечевой кости и дорсокраниального соединения гребня лопатки с телом, при этом часто применяется некоторый заворот пластины. Пластина должна проходить над надлопаточным нервом, с оставлением достаточного места для него. Первые два винта вводятся в дистальный и проксимальный концы пластины, затем должен быть проведен один винт через плоскость сустава для создания компрессии, и в конце винты крепятся в оставшиеся отверстия. Проксимальные винты направляются в толстую кость в месте соединения гребня лопатки с ее телом (рис C,D).

C

После установки пластины, временные спицы извлекаются. Из губчатого вещества плечевой кости в месте остеотомии проводится сбор аутографта губчатой кости, который затем располагается в зоне сустава. Сухожилие двуглавой мышцы присоединяется к фасции надостистой мышцы, или к коре плечевой кости медиально к пластине, используя винт с шайбой. Большой бугорок крепится к плечевой кости латерально к пластине посредством винтов или спиц. Акромион присоединяется проволокой. Оставшиеся слои закрываются рутинно. (рис D).

D

Предосторожности

При операции, должны быть защищены надлопаточный нерв и артерия, при установке пластины над лопаткой должно быть оставлено достаточно места для прохождения нерва. Медиальные и латеральные направления угла лезвии пилы избегаются при остэктомии суставной поверхности. Следует внимательно оценивать угол соединения лопатки и плечевой кости.

Послеоперационный уход

Послеоперационное радиографическое исследование проводится для оценки угла артродеза, должного прилегания костей и расположения имплантов. На конечность накладывается бандаж с подложкой для контроля отека и кровоточивости. Артродез защищается колосовидной шиной на срок 6 недель, до проявления ранних признаков формирования костных мостиков. Радиографическое исследование повторяется с интервалом в 6 недель, до появления признаков полного сращения. До завершения сращения кости, активность животного ограничивается прогулкой на поводке. Пластина не удаляется, за исключением случаев развития осложнений.

Прогнозы

Сращение костей происходит в срок 12-18 недель. Ожидается восстановление удовлетворительной функции конечности (при здоровье других суставов).

Валерий Шубин, ветринарный врач, г. Балаково

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Доступ к краниолатеральной области плечевого сустава у собак и кошек

Показания

1. Открытая редукция переломов шейки лопатки и суставной полости.
2. Открытая редукция вывиха плечевого сустава.
3. Остеохондропластика при РОХ головки плечевой кости.
4. Открытая редукция переломов головки плеча.

Альтернативный доступ

Обнажение при данном краниолатеральном доступе в основном гораздо больше чем необходимо для хирургии РОХ. Он рекомендован только в случаях когда хирург не имеет ассистентов для ретракции и позиционирования конечности, как необходимо при других рекомендованных доступах.

Положение пациента

Расположение пациента на боку, пораженная конечность сверху.

Описание процедуры

A. Идентификация посредством пальпации гребня лопатки, акромиона и большого бугорка плечевой кости. Кривой разрез начиная на середине лопатки и следуя по гребню лопатки дистально, пересекая сустав и следуя на латеральной поверхности плеча до середины тела плечевой кости. Кожные края подрываются и отводятся, затем по той же линии рассекается фасция и жир.

A

B. Разрез глубокой фасции, начиная дистально на уровне плечеатлантной вены, центрируется над брюшком акромиальной части дельтовидной мышцы, продолжается проксимально по направлению к акромиальному отростку, проходя через краниодистальное прикрепление плечеатлантной мышцы, и через гребень лопатки. Лопаточный разрез включает дистально одну треть гребня лопатки, и углубляется как с краниального так и каудального гребня для включения прикрепления. Следует защищать ветви подмышечного нерва выходящего с глубокой поверхности дельтовидной мышцы, он отводится дистально к плечеатлантной и трапецивидной мышце и к зоне происхождения лопаточной части дельтовидной мышцы. Предосторожности во избежание разреза подлежащих остных мышц.

B

C. Плечеатлантная и трапецивидная мышцы отводятся краниодорсально. Разрез производится между двумя частями дельтовидной мышцы (показано на рис. B), дальше продляется тупым отделением что позволяет освободить лопаточную часть дельтовидной мышцы и провести ее каудовентральную ретракцию. Следует соблюдать предосторожности при данном иссечении, для сохранения как можно больше мышечных ветвей подмышечного нерва находящегося в данной зоне. Зона акромиона очищается от прилегающих тканей для остеотомии. Используя малый кривой гемостатический пинцет проводится отделения между акромиальной частью дельтовидной мышцы и подлежащей заостной и предостной мышцами, оставаясь рядом с акромионом.

C

D. Остеотомия акромиона, включая происхождения акромиальной части дельтовидной мышцы (см C1). Для остеотомии может использоваться как остеотом так и костные кусачки, в любом случае, должны соблюдаться предосторожности для защиты подлежащего надлопаточного нерва. При дистальной ретракции дельтовидной мышцы, следует защищать ветви подмышечного нерва входящего в ее глубокую поверхность. Часть хирургов предпочитают тентомию происхождения дельтовидной мышцы рядом с аромионом. У молодых животных акромион может быть не оссифицирован. В данном случае, тенотомия акромиальной части дельтовидной мышцы проводится рядом с акромионом. Тенотомия также более удовлетворительна у малых собак и кошек. Отверстия просверленные в акромионе позволяют присоединить его повторно.

D

E. Предостная и заостная мышцы тупо поднимаются от гребня и тела лопатки, достаточно чтобы провести их ретракцию. Следует отметить положение надлопаточного нерва и избегать данных структур при элевации и ретракции предостной мышцы.

Обнажение сустава требует тенотомии заостной мышцы. Разрез проводится рядом с местом прикрепления на плечевой кости, оставляется достаточное количество для последующего подшивания 1-2 швами. В некоторых случаях, может потребоваться проведение тенотомии малой круглой мышцы сходным образом, это улучшает обнажение вентролатеральной стороны капсулы сустава.

E

Дополнительное обнажение

Проксимальное продление описано в доступе к телу, гребню и акромиону лопатки.

Продление данного доступа к краниальной области плечевого сустава с остеотомией большого бугорка плечевой кости дает тотальное обнажение шейки лопатки и большей части полости плечевого сустава.

Закрытие

Для присоединения заостной мышцы используются модифицированные швы Bunnell-Mayer или швы locking-loop, усиленные одним или двумя матрацными швами. Акромион присоединяется к гребню посредством серкляжной проволоки 20- 22-g, проведенной через отверстия в кости. Несколько швов располагается между двумя частями дельтовидной мышцы. Один ряд швов может использоваться для закрытия оставшихся мышц и глубокой фасции. Начиная с проксимального конца разреза, швы захватывают глубокую фасцию, трапецивидную мышцу, лопаточную часть дельтовидной мышцы и глубокую фасцию. Данный паттерн продолжается дистально, с замещением плечеатлантной мышцы трапецивидной. Дистально к акромиону, глубокая фасция закрывается.

Комментарии

Элевация заостной мышцы от гребня лопатки осложняется наличием у кошек метакромиона. Данная каудально проецируемая выпуклость, локализована на 1-2 см каудально к акромиону, нависает над заостной мышцей, но, по сути не изменяет процедуру.

Предосторожности

Надлопаточный нерв выходит вокруг лопаточной вырезки, дает ветви к покрывающей его предостной мышце. Нерв затем пересекает шейку лопатки, дистально к гребню лопатки, для снабжения заостной мускулатуры. Подмышечный нерв искривляется вокруг каудальной границы надлопаточных мышц и шейки лопатки, и затем пересекает каудальную часть плечевого сустава между капсулой и длинной головкой треглавой мышцы.