Инсулинотерапия при сахарном диабете кошек. Возможные причины неудач

Автор: Беленсон М., главный врач диагностического отделения ветеринарной клиники «Белый клык».

Неудача – категория субъективная. Всякий определяет степень своей успешности по-своему. И зависит она, вероятно, от целей, который каждый ставит перед собой. Те же, кто намерен контролировать сахарный диабет у кошек при помощи инсулина, должны ставить перед собой одинаковые цели. Эти цели должны быть разумны и достижимы.
Прежде чем озвучить цели инсулинотерапии, стоит упомянуть некоторые основополагающие моменты лечения сахарного диабета кошек:

1. для долгосрочного лечения применяют пролонгированные инсулины (обычно это НПХ-, ленте-, гларгин-инсулины);
2. пролонгированные инсулины, за редким исключением, инъецируются дважды в день;
3. подбор дозы осуществляется от меньшей дозы;
4. увеличение дозы производится на основании серийных измерений глюкозы в крови каждые 3–4 дня;
5. серийные измерения глюкозы в крови делаются в течение 2–3 дней подряд не менее трех раз в день (перед утренней инъекцией, через 6 часов после нее и перед вечерней инъекцией);
6. серийные измерения глюкозы в крови делаются натощак;
7. устанавливается однообразный рацион кормления.

Подход к лечению сахарного диабета кошек гораздо проще принятого в диабетологии человека. Следовательно, не стоит ожидать близкого к идеальному контроля над уровнем глюкозы в крови. Успешным лечение сахарного диабета кошек можно назвать, если устранены клинические признаки диабета: общее состояние животного удовлетворительное; отсутствуют полиурия, полидипсия;животное находится в нормальном весе; если глюкоза в крови колеблется в диапазоне от 6 до 18 ммоль/л (перед инъекциями: 12–18 ммоль/л; через 6 часов после инъекции: 6–9 ммоль/л) и отсутствуют осложнения инсулинотерапии. Обычно не возникает проблем с устранением клинических признаков диабета. Лечение инсулином даже на ранних этапах терапии часто дает нормализацию объемов потребляемой жидкости и устранение полиурии, а также улучшение общего состояния. Однако «нормализация» цифр на глюкометре – дело более сложное. В этой части у клинициста и владельца животного нередко складывается представление о резистентности к инсулину на основании того, что концентрация глюкозы остается высокой. Отфильтруем сразу неутомимых перфекционистов, которые считают, что глюкоза в крови не должна превышать 8 ммоль/л. Пожелаем им успехов и забудем. Нас интересуют те, кто, применяя для лечения две инъекции пролонгированного инсулина в сутки, считает приемлемой концентрацию глюкозы крови в диапазоне 6–18 ммоль/л.
Итак, глюкоза находится выше желанного диапазона несмотря ни на что. Возникают мысли о том, что выбранный препарат «не подходит». Его заменяют. Но и этот нехитрый прием часто не дает результата. У иных в головах начинают роиться мысли о «инсулиннезависимом сахарном диабете», и инсулин заменяется пероральным сахароснижающим препаратом. Тоже, кстати, без нужного эффекта. Кое-кто с прискорбием констатирует резистентность к инсулину и опускает руки или предпринимает невесть какие действия – более или менее решительные.

Стоит разобраться с резистентностью к инсулину. Она может быть реальной – связанной с некоторыми физиологическими или патологическими состояниями организма; мнимой – субъективным ощущением, основанном на некоторых погрешностях в действиях или сборе информации.
К реальной резистентности могут приводить такие состояния, как: воспалительные реакции; прием некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, препаратов соматотропного гормона, прогестинов, фуросемида и т.д.); диэструс у собак; эндокринопатии (гиперадренокортицизм; гипертиреоз; акромегалия).
Перечисленные выше состояния желательно фиксировать и стараться устранить как можно раньше. В этом поможет тщательный сбор анамнеза (выявление фазы полового цикла, лекарственный анамнез), выявление клинических признаков при осмотре (воспалительные процессы, ГАК, гипертиреоз, акромегалия) и специфические тесты (рутинные анализы, УЗИ, рентгенография, малая дексаметазоновая проба, определение концентрации общТ4, определение концентрации соматомедина С).
Наиболее же сложным вариантом «резистентности» в силу большого влияния со стороны так называемого человеческого фактора мне представляется «мнимая резистентность». Тут потребуется выявить техническую ошибку или ошибку в подходе, а на это иногда уходит много усилий и времени. Рассмотрим основные ошибки в лечении и контроле над лечением, которые могут вызывать ощущение резистентности к инсулину.

Ненадлежащее качество препарата. Качество препарата следует обязательно проверять во всех случаях неэффективности инсулина. Оценивается внешний вид препарата и срок годности. Кроме того, важно уточнить у владельца, сколько недель используется препарат после вскрытия флакона. Флакон не стоит использовать более 6 недель.

Градуировка на шприце. Если для дозирования препаратов инсулина с концентрацией 40 МЕ/мл руководствоваться градуировкой 100-единичного инсулина, может складываться ощущение, что большие дозы инсулина применяются безрезультатно. Это связано с тем, что фактически будет инъецироваться в два с лишним раза меньше препарата, чем предполагает клиницист.

Погрешности, связанные с инъекциями. Такая экзотическая ошибка, как внутрикожное введение препарата, может иногда быть причиной недостаточной работы инсулина. Поэтому следует обязательно оценить, как владелец выполняет инъекцию.

Нарушение тургора кожи. Подкожное введение инсулина обезвоженным животным часто сопровождается недостаточным действием препарата. По этой причине не следует применять пролонгированные инсулины дегидратированным пациентам.

Недостаточное количество измерений глюкозы в крови. Часто об устойчивости к действию инсулина судят на основании измерений глюкозы в крови, сделанных только перед инъекциями. Фиксация высоких концентраций глюкозы в крови перед инъекциями инсулина говорит только о неадекватности дозы. Такая картина может наблюдаться как при недостаточной дозе инсулина, так и при его избытке. Чтобы представить себе работу инсулина более-менее объективно, следует делать не менее трех измерений глюкозы в течение 2–3 дней подряд (перед утренней инъекцией, через 6 часов после нее и перед вечерней инъекцией). Даже однократное падение глюкозы ниже требуемого значения в эти дни может указывать на избыточность дозы. Поэтому не стоит пренебрегать серийными измерениями глюкозы, которые, с одной стороны, должны быть удобны владельцу животного, а с другой – достаточны для того, чтобы проследить действие инсулина в разное время.

Измерение глюкозы в крови и кормление. Серийные измерения глюкозы в контрольные дни стоит выполнять натощак (таблица 1). Вариант, когда суточная порция корма делится на две равные части, кормление производится в течение часа после каждой инъекции, а дневной прием корма исключается, может избавить от ложного ощущения резистентности к инсулину, которая имитируется постпрандиальной гипергликемией.

В случае, если применяется большая доза инсулина без должного эффекта, возникает необходимость пригласить владельца больной диабетом кошки на повторный прием, на котором можно выявить погрешности в выполнении манипуляций, оценить качество препарата и диагностировать состояния, повышающие потребность в инсулине.
Последовательность действий при отсутствии должного ответа со стороны глюкозы на фоне высоких концентраций инсулина:
Опрос:

1. Общее самочувствие, признаки полиурии, полидипсии, аппетит
2. Периодичность смены флаконов с инсулином
3. Рацион и режим кормления
4. Параллельно применяемые препараты

Проверка техники выполнения манипуляций:

1. Соответствие градуировки шприца концентрации инсулина
2. Демонстрация владельцем техники набора нужной дозы инсулина на шприц, областей для инъекций, техники выполнения инъекции
3. Осмотр пациента:
4. Оценка степени дегидратации
5. Поиск очагов воспаления
6. Поиск признаков эндокринопатий: ГАК, гипертиреоз, акромегалия

Дополнительные методы диагностики:

1. Поиск очагов воспаления: ОАК, б/х анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки
2. Специфические тесты для диагностики эндокринопатий: определение концентрации общТ4 (гипертиреоз); кортизол/креатинин в моче, малая дексаметазоновая проба, тест с АКТГ (ГАК); определение концентрации Соматомедина-С, МРТ гипофиза (акромегалия).

Кроме резистентности к препаратам инсулина, какой бы она ни была, клиницист может также столкнуться и с еще одним нередким и озадачивающим явлением – нестабильным ответом глюкозы на применение одной дозы инсулина. Речь идет не о незначительных колебаниях значений, а о серьезных расхождениях. Рассмотрим возможные причины этих явлений.

Избыточная доза инсулина. Иногда может наблюдаться явление, при котором серийные измерения глюкозы демонстрируют высокие значения, но в некоторые дни внезапно отмечаются эпизоды гипогликемии или перед очередной инъекцией глюкоза опускается ниже 12 ммоль/л. Это признаки избыточности дозы. Ее следует уменьшить и через несколько дней проследить ответ при помощи серийных измерений глюкозы в крови. Измерения в течение трех дней подряд увеличат шансы «поймать» аномально низкие значения глюкозы и ответить очередным снижением дозы.

Нарушение режима кормления. Доза инсулина зависит от очень многих факторов. Одними из самых значимых являются рацион и режим кормления. Идеально, если они будут постоянны. Когда рацион и режим кормления изо дня в день меняются, результаты серийных измерений глюкозы могут быть различны.
Смена области для инъекций. Существует несколько общепринятых областей, которые используются для подкожных инъекций. Каждая такая область обладает своими характеристиками поступления препаратов в кровь. Если для введения инсулина использовать разные участки тела, действие препарата может быть нестабильным и результаты измерений глюкозы в крови могут значительно варьироваться. Поэтому для подкожных введений препаратов инсулина лучше придерживаться одних и тех же областей.
В заключение стоит отметить, что приемлемый контроль над глюкозой в крови – дело непростое. Потребуется много усилий не только от клинициста, но и от владельца животного. Поэтому хорошее взаимопонимание между владельцем и врачом – важный компонент успеха.

Протокол по лантусу/левемиру

Уважаемая Наталия Юрьевна!

Похоже, что мы все же будем переходить на левемир, так как абсорбция лантуса у нас остается непредсказуемой. В этой связи хотелось бы узнать Ваше мнение относительно протокола по использованию лантуса и левемира в коррекции сахарного диабета котов, разработанного в университете Куинслэнда, Австралия:

Вот ссылка на первоисточник на английском языке
http://www.uq.edu.au/ccah/docs/diabetesinfo/link4.pdf

Это протокол и для лантуса, и для левемира, а вот перевод основных его положений:

1.Начальная фаза — первые 3 дня
Начните с дозировки 0.25 МЕ на 1 кг идеально веса животного дважды в день.

Если кот получал до этого инсулин, то увеличьте или уменьшите первоначальную дозу, учитывая, что лантус действует несколько слабее, чем другие инсулины.

Если через 24-48 часов показатель ГК (глюкоза в крови) > 17 ммоль/л = > увеличьте дозу на 0.5 ед

Если показатель ГК сократите дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

Низкая доза – меньше 3 ед на инъекцию.
Высокая доза — 3 ед или больше на инъекцию.

2. Фаза увеличения дозы

1) Если самый низкий показатель ГК > 17 ммоль/л – увеличивать дозу каждые 3 дня на 0.5 ед.

2) Если самый низкий ГК = 11-17 ммоль/л – увеличивать дозу каждые 3 дня на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

3) Если самый низкий показатель ГК 11 => увеличивайте дозу каждые 5-7 дней на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

4) Если ГК сократите дозу на 0.25-05 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

5) Если ГК на момент инъекции 2.8 – 5.6 ммоль/л, то (вначале протестируйте, какой метод работает лучше для данной кошки/кота):

(1) Покормите кота и сократите дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

(2) Покормите кота, подождите 1-2 часа, и когда глюкоза достигнет концентрации > 5.6 ммоль/л, вколите нормальную дозу. Если концентрация глюкозы не увеличится в течение 1-2 часов, сократите дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

(3) Разделите дозу: покормите кота и немедленно вколите большую часть дозы, а оставшуюся часть на 1-2 часа позднее, когда концентрация глюкозы будет > 5.6 ммоль/л.

Если все эти методы ведут к увеличению концентрации ГК, то давайте всю дозу сразу, даже если концентрация ГК перед инъекцией попадает в диапазон 2.8-5.6 ммоль/л, и наблюдайте внимательно, не появятся ли признаки гипогликемии. Обычно для большинства котов лучшие результаты на фазе 2 достигаются тогда, когда доза инсулина является настолько постоянной, насколько это возможно, дается целиком в одно и то же время.

3. Фаза поддержания дозы

Ставьте целью поддерживать концентрацию ГК в диапазоне 2.8 – 11 ммоль/л в течение дня.

1) Если показатель ГК сократите дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

2) Если самый низкий или самый высокий показатель ГК > 11 ммоль/л => увеличьте дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное и степени гипергликемии.

4. Фаза сокращения дозы.
Сокращайте дозу инсулина медленно и поэтапно на 0.25-05 ед, в зависимости от дозы.

Когда у кота регулярно (каждый день на протяжении минимум одной недели) уровень самого низкого показателя глюкозы в крови попадает в диапазон ГК здорового кота (2.8 – 4.4 ммоль/л) и в целом остается ниже 5.6 ммоль/л => сокращайте дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

Если самый низкий показатель ГК = 2.2 — сокращайте дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

Если хотя бы однажды уровень глюкозы падает ниже 2.2 ммоль/л =>немедленно сокращайте дозу на 0.25-0.5 ед, в зависимости от того, на низкой или высокой дозе инсулина сидит животное.

Если самый высокий показатель ГК > 11 ммоль/л => немедленно повышайте дозу до уровня последней эффективной.

5. Фаза ремиссии

Нормальный уровень глюкозы минимум 14 дней без инсулина.

Как видно из рекомендаций, это более «смелое» руководство, так как целевые значения ГК ниже рекомендуемых у нас.
1) Это следствие того, что российский подход по понятным причинам более консервативен? Или при использовании инсулинов длительного действие вероятность падения показателей ГК до опасных маловероятно?

2) Что Вы думаете об этом протоколе?

Было бы интересно услышать и мнение тех, кто использовал протокол в своей практике. Какими мыслями и наблюдениями Вы могли бы поделиться?

Когда мы только начали колоть лантус, у нас был очень хороший ответ на него, о чем я неоднократно писала, но протокол мы не использовали, так как, признаюсь, побаивались смело увеличивать дозировку. Кроме того, мы достаточно скоро столкнулись с тем, что определили как эффект Сомоджи. Авторы же протокола пишут о том, что ЭС на лантусе , например, маловероятен. Поэтому сейчас, когда стало ясно, насколько при использовании лантуса важна техника инъекций, появились сомнения в том, что мы имели дело именно с ЭС, а не с результатом отсутствия его абсорбции. Правда, в протоколе важность техники инъекций не оговаривается.

В общем, хотелось бы обсудить протокол с заинтересовавшимися. Спасибо!

Наталия Юрьевна, спасибо за возможность это сделать!

Доброй ночи! Сначала хотела поужасаться про низкие целевые значения. Но потом увидела ВОТ ЧТО. «NB. It is very important to note that blood glucose concentrations measured using a whole blood
glucose meter calibrated for human blood may measure 30-40% lower in the low end of the range than
glucose concentrations measured using a serum chemistry analyser or a plasma-equivalent meter calibrated
for feline use. Therefore, if using a meter calibrated for feline use (eg. AlphaTRAK, Abbott
Laboratories, CA, USA), or a serum chemistry analyzer, add approximately 30 mg/dL (1.7 mmol/L)
to the target glucose concentrations (see Table 3B). For example, a target > 50 mg/dL (2.8
mmol/L) becomes > 80 mg/dL (4.4 mmo/L) when using a meter calibrated for feline use. Instead of
aiming for 50-100mg/dL (2.8-5.6 mmol/L) , aim for 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L [round numbers
4.5-7.0 mmol/L). Meters calibrated for feline use may read higher or lower than the actual value, in
contrast to consistently lower readings for meters validated for human blood.»

Насколько я со своим плохим английским поняла — если не так поправьте меня. Что они измеряя человеческими глюкометрами кошачью кровь из ушка вывели закономерность -сравнивая показатели глюкометра и показатели измерения глюкозы в плазме (после внутривенного забора крови видимо) — что глюкометр как бы занижает показатели глюкозы у кошек. И то что глюкометр показывает 2,8 — на самом деле будет 4,4. Т.е. смысл остается тот же. Просто ориентироваться на глюкометр надо по другому. И не пугаться низких цифр. Я правильно поняла смысл вышенаписанного или все-таки нет?

На самом деле я тоже очень часто видела очень низкие показатели на глюкометре у кошек — типа Lo или 1,2 ммоль/л и подобные, и они (кошки) вообще не были даже близки к гипогликемической коме. Разумеется вялость наблюдалась — но они были не в критическом состоянии.

Что самое интересное — порылась в журналах и нашла статью Джеки Ренд и Ретта Маршалла 2005 г. за основу которой я когда-то брала целевые показатели глюкозы на лантусе. Там они еще рекомендовали целевые показатели на лантусе (когда не надо менять дозу) — минимальная КГК — 5-10 ммоль/л — до введения инсулина — 15-20 ммоль/л. И вот теперь у них больше наработок по длинным инсулинам — что не может не радовать. Думаю, что несколько откорректирую свои памятки по инсулину с учетом данного протокола.
Да и про Сомоджи — на тот момент он для них был так же актуален.

Да и конечно — как обычно трудности со шприцами и калибровкой. У меня долгое время владельцы не могли найти шприцы с большим шагом в 1 единицу (чтобы пытаться сделать 1,5 или 2,5 ед) , а уже говорить про повышении или понижении на 0,25 ед.. было вообще смешно. Сейчас с этим проще — найти такие шприцы — так что дозирование инсулина сейчас можно вести более прицельно..