Эндопротезирование тазобедренного сустава у собак

Новый протокол замены тазобедренного сустава.

Автор статьи д.в.н., проф. Ягников С.А.

Дисплазия тазобедренного сустава – патология, которая может проявляться хромотой одной или обеих тазовых конечностей. Данное заболевание передается по наследству от родителей потомству. Не каждый щенок в помете от родителей, страдающих дисплазией, может иметь изменения суставной впадины. Клинические симптомы наиболее часто проявляются в период активного роста щенка с 6 до 9 мес. (хромота, тяжело встает, быстро утомляется при прогулке, горбит спину). Однако в этот период заболевание может быть и не замечено владельцами.

В период активного роста животного лечение сводится к назначению нестероидных противовспалительных препаратов ряда «Аспирина» (НПВП), разрешенных к применению у животных (Карпрофен, Мелоксикам, др.), выполнению коррегирующих операций (двойная, тройная остеотомия таза, межвертельная остеотомия бедренной кости), или резекции (удалению) головки бедра.

Все НПВП (препараты ряда «Аспирина») примерно в 25% наблюдений имеют осложнения, которые проявляются диареей и рвотой. Поэтому владельцы при даче данной группы препаратов своим питомцам должны внимательно следить за приемом пищи и за стулом во время прогулки. При малейших изменениях отменить дачу данных препаратов.

НПВП снимают болевой симптом, а временной фактор при снижении боли и уменьшении хромоты приводит к гипертрофии капсулы сустава, что стабилизирует ТБС и уменьшает количество нервных рецепторов в капсуле сустава, что и приводит со временем к снижению боли, а значит нивелированию хромоты! Дисплазия сустава при этом не изменяется, а продолжает прогрессировать в виде остеоартроза. Но животное при этом может дожить до «глубокой старости», оставаясь «социальным пациентом», т.е. может ходить, бегать и не обременять своих владельцев заботой о нём.

Показания к коррегирующим операциям в период активного роста подробно описаны в книге «Лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак». Москва, «Колосс», 2011г. (Ягников С.А.).

Резекционная артропластика выполняется животным с выраженными изменениями в ТБС в период активного роста, при нарастающей атрофии мышц, выраженной хромоте даже на фоне НПВП терапии. В нашем центре операция выполняется по методу профессора W.Off, или Lippincott (Рис. 1.). Восстановление функции конечности происходит в течение 2-6 мес. после операции.

Рис. 1. Резекционная артропластика.

Сегодня у собак старше 9 мес. при дисплазии тазобедренного сустава приоритет отдается эндопротезированию сустава бесцементным, цементным или комбинированным эндопротезам компании BioMedtrix США. Животное с первых дней начинает активно опираться на оперированную конечность. В течение 1 – 2 мес. рекомендуется ограничение движений (гулять на поводке). Срок службы имплантатов составляет 15 лет и более (рис. 2,3,4).

Рис. 2. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Работа операционной бригады.

Рис. 3. Специальные инструментальные наборы, необходимые для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Рис. 4. Разновидности имплантов (цементные, бесцементные, комбинированные) тазобедренного сустава.

Клинический пример:

Рис. 5. Рентгенограмма тазобедренного сустава в первой позиции. Дисплазия правого ТБС, тяжелой степени.

Рис. 6,7,8. Рентгенограммы тазобедренного сустава в первой и третьей позиции. Эндопротезирование правого ТБС бесцементной чашкой, бедренный компонент фиксация цементом.

Рис. 9,10,11. Вид животного на вторые сутки после операции (в положении стоя и сидя).

Видеоролик. Ходьба животного на 2 сутки после операции – эндопротезирование ТБС.

Видео

Наш опыт эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными (бесчашечными) эндопротезами компании KYON

Автор (ы): И.Ф Вилковыский, И.В Середа, Е.А Васильева
Организация(и): СВЦ «МедВет»; ВК «Спутник»
Журнал: №2 — 2019

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это процедура замены вертлужной впадины и головки бедренной кости искусственными имплантатами. Коммерческие системы доступны как для цементной, так и для бесцементной техники фиксации имплантатов (рис 1).

Цель тотального эндопротезирования тазобедренного сустава состоит в том, чтобы восстановить полноценные движения в тазобедренном суставе, которые отсутствовали вследствие дегенеративных изменений, ограничивающих диапазон движения сустава, а также устранить болевой синдром, обусловленный развитием хронического остеоартрита. Последние исследования, проведенные с использованием чувствительной к компрессии беговой дорожки для объективного анализа, подчеркивают, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является очень эффективным способом хирургического лечения, позволяющим восстановить собакам полноценную опороспособность уже через 3 месяца после операции [1].

Показаниями для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются: остеоартрит на фоне дисплазии тазобедренного сустава, травматические или хронические диспластические вывихи тазобедренного сустава, состояние после резекционной артропластики тазобедренного сустава, переломы вертлужной впадины или перелом головки бедренной кости и посттравматические дегенеративные поражения сустава [2].

Эндопротезирование является самым эффективным, надежным и современным методом хирургического лечения травматических и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава, благодаря чему оно в ряде стран давно перешло из разряда уникальных в категорию рутинных оперативных вмешательств. Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, сопровождающейся функциональной недостаточностью, дискомфортом и болью. Большинство пациентов имеют великолепный прогноз относительно долгосрочного восстановления качества жизни. В последние годы тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов развивается в ветеринарной медицине как передовой метод лечения. Накопленный опыт клинических испытаний и широкий выбор индивидуальных имплантатов позволяют с минимальными послеоперационными осложнениями провести данную операцию. Успешность данного метода в ветеринарной медицине очень высока в долгосрочной перспективе в сравнении с другими методами хирургического вмешательства или консервативной терапией [2, 3 ,4, 5].

Бесчашечное (однополюсное) эндопротезирование тазобедренного сустава является вариативным методом лечения патологий тазобедренного сустава у собак. На сегодняшний день в мире проведено около 150 подобных операций [1]. От тотального эндопротезирования данный метод отличает отсутствие протеза вертлужной впадины. Интраоперационно вертлужная впадина ремоделируется с помощью специализированных инструментов (риммеров) с сохранением суставной капсулы (рис. 2).

Данная техника позволяет значительно удешевить операцию, избежать осложнений, связанных с вывихом чашки эндопротеза, а также сократить время хирургического вмешательства [6].

Провести анализ эффективности эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными эндопротезами компании KYON на основании серии клинических случаев.

Материалы и методы

Материалом для данного исследования послужила популяция собак различных пород (n=15), которым была проведена процедура эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными эндопротезами компании KYON с января 2017 г. по январь 2019 г. включительно в связи с диагностированной дисплазией тазобедренных суставов и сопутствующим остеоартрозом различной степени выраженности. Поводом для обращения к врачу послужила хроническая или острая хромота на одну или обе тазовые конечности. В общей сложности были установлены 18 протезов тазобедренных суставов 15 собакам.

Всем пациентам был проведен клинический осмотр и выполнено стандартное рентгенографическое обследование тазобедренных суставов в прямой вентро-дорсальной проекции экстензии. После выявления признаков дисплазии тазобедренных суставов и согласования с владельцем метода лечения, рентгенографическое обследование было дополнено снимками в дополнительных проекциях: «лягушки» и «йога». Далее осуществляли подбор имплантатов (головки и ножки) в соответствии с рекомендациями производителя – KYON (Швейцария).

Техника операции включает стандартный кранио-латеральный доступ к тазобедренному суставу и проксимальному отделу бедренной кости, частичную миотомию глубокой ягодичной мышцы, Т-образное вскрытие капсулы сустава, вывихивание головки бедренной кости, резекцию головки и частично шейки бедренной кости, формирование интрамедуллярного канала для установки ножки эндопротеза, подготовку в соответствии с результатами предоперационного планирования вертлужной впадины, удаление круглой связки, остеофитов, хрящевой ткани до губчатой кости, установку ножки эндопротеза и ее фиксацию блокируемыми моно- и бикортикальными винтами, установку протеза шейки (размер определяется интраоперационно) и протеза головки бедренной кости, вправление головки протеза во вновь сформированную вертлужную впадину. После репозиции стабильность сочленения контролируется проведением 3 тестов: экстензии, флексии и ротации. На следующем этапе проводится ушивание капсулы сустава монофиламентной абсорбирующейся нитью, прерывистыми узловыми швами; сшивание глубокой ягодичной мышцы, послойное ушивание операционной раны абсорбирующейся нитью (рис. 3-7). После операции выполняется контрольная рентгенография для оценки положения имплантов (рис. 8) [4,5].

В послеоперационном периоде всем животным была назначена стандартная антибиотикотерапия в течение 14 дней, селективные нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7 дней. Всем животным было рекомендовано ограничение подвижности на срок 1 месяц с постепенным увеличением нагрузки в более поздний послеоперационный период. Согласно данным литературы, рекомендуемые сроки послеоперационной реабилитации составляют 3 месяца.

Протокол послеоперационного осмотра подразумевает контрольный клинический осмотр и рентгенографию через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев, далее осмотр осуществляется ежегодно.

Рекомендации в отдаленном послеоперационном периоде для всех животных включают контроль массы тела, регулярные умеренные физические нагрузки, приветствуется реабилитация под контролем врача-реабилитолога, включающая физио-процедуры, гидротерапию, мануальную терапию.

Результаты и обсуждение

Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 24 месяца. Количество клинических случаев со сроком наблюдения больше 3-х месяцев – 14. Один пациент был эвтаназирован через месяц после операции в связи с быстро прогрессирующим онкологическим заболеванием.

У 1 собаки интраоперационнно возникли осложнения, не позволившие провести протезирование. Проведенная ранее резекционная артропластика этого сустава, а также деформация бедренной кости, обусловленная сращением сложного нереконструируемого перелома ее проксимального отдела у данного пациента не позволила корректно зафиксировать ножку протеза. Также интраоперационные осложнения возникли при установке 4 эндопротезов (22%). Из них в 3 случаях произошли трещины кортикального слоя проксимального отдела бедренной кости при установке ножки. С целью профилактики перелома диафиза на проксимальный отдел бедренной кости были наложены проволочные серкляжные швы, никакого влияния на темпы восстановления и отдаленные результаты операции эти осложнения не оказали (рис. 9).

В одном случае при репозиции головки эндопротеза в вертлужную впадину произошел сложный диафизарный перелом бедренной кости, что потребовало выполнения одномоментного накостного остеосинтеза. Мы склонны считать, что данное осложнение обусловлено ошибкой, допущенной нами при выборе пациента для эндопротезирования. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 пациентов (11%). В первом случае произошел вывих головки, что повлекло за собой необходимость повторной операции. Однако через месяц у этого же пациента был диагностирован травматический перелом бедренной кости в результате которого мы были вынуждены извлечь эндопротез. Во втором случае у пациента клинически наблюдалась хроническая хромота на протяжении нескольких недель с выраженной воспалительной реакцией костной ткани вертлужной впадины и развитием неспецифического асептического воспаления. После проведения гистологического, а также трехкратного цитологического и микробиологического исследования, позволивших исключить септическую природу данного воспаления, было принято решение о замене бесчашечного эндопротеза на чашечный. Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава у данного пациента стало тотальным. В отдаленном периоде (более 3 месяцев) у одного пациента с билатеральным протезированием тазобедренных суставов (22%) через 18 месяцев после второй операции развился острый остеомиелит, не отвечавший на антибиотикотерапию, что повлекло за собой необходимость извлечения имплантатов. Общий процент осложнений составил 42%, из них 11% стали причиной извлечения имплантатов.

Степень хромоты животного в отдаленном послеоперационном периоде через 3 месяца после хирургического вмешательства являлась для нас одним из основных критериев оценки результатов эндопротезирования. Согласно литературным данным, именно этот период считается полным сроком реабилитации и при отсутствии осложнений должен привести к полноценному восстановлению опороспособности на конечность. Для определения степени хромоты мы использовали данные контрольных осмотров пациентов, а также результаты опроса владельцев и анализ присылаемых ими видеоматериалов (табл. 1).

У всех пациентов опороспособность на конечность наблюдалась в течение первых 2-х суток после операции. Дальнейшие темпы реабилитации варьировались в зависимости от возраста пациента, степени гипотрофии мышц и наличия сопутствующих патологий. Важную роль играли такие факторы как продолжительность операции, ятрогенная травма мягких тканей и возможности хирурга, выполнявшего операцию.

Таким образом, исходя из результатов клинического осмотра и данных опросов владельцев, из 11 собак, срок наблюдения за которыми составил более 3-х месяцев (14 суставов), состояние 10 (91%) собак значимо улучшилось после операции, уменьшилась интенсивность хромоты, восстановился объем мышечной массы тазовых конечностей, увеличилась активность животных, что в целом способствовало существенному улучшению качества жизни.

Степень хромоты на прооперированную конечность до операции

Степень хромоты на прооперированную конечность через 3 месяца после операции