Идиопатический цистит у кошек

Сокращения: ИЦК – идиопатический цистит у кошек, ИЦ – идиопатический цистит, ОАМ – общий анализ мочи, УЗИ – ультразвуковое исследование, НПВС – нестероидные противовоспалительные средства, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ОПП – острое повреждение почек.

Вступление

Патогенез развития цистита у кошек

Диагностика

Лечение

Коррекция ИЦ состоит из двух основных этапов: купирование стресса и снижение плотности мочи путем увеличения объема потребляемой жидкости. Дополнительные методы, зависящие от степени поражения стенки мочевого пузыря и выраженности симптомов цистита, могут включать применение противовоспалительных, обезболивающих и спазмолитических препаратов. Подобная терапия направлена в первую очередь на купирование острых симптомов, а не на долгосрочный контроль ИЦ.
В целом вылечить ИЦ невозможно, так как животные, у которых обнаруживается данная патология, изначально являются предрасположенными к подобным изменениям. Поскольку рецидивы ИЦ могут наблюдаться в течение всей жизни животного, особенно при наличии предрасполагающих факторов (стресс, малый объем потребляемой жидкости), терапия в основном направлена на снижение частоты рецидивов ИЦ.

Купирование стресса. Существует много способов борьбы со стрессом у кошек, однако самым эффективным из них является устранение того источника стресса, который привел к развитию ИЦ. Проблема заключается в том, что часто эта причина остается неизвестной как владельцам, так и врачу. В этом случае тщательно собранный анамнез может помочь в выявлении причины, поскольку владелец не всегда способен соотнести происходящие с животным события с развитием стресса. Однако и этот метод далеко не всегда оказывается эффективным, поэтому часто врачу приходится бороться с «невидимым врагом».
В подобной ситуации может помочь мультимодальное изменение окружающей среды (multimodal environmental modification – MEMO). Основная идея данного метода заключается в необходимости обеспечить кошку базовыми ресурсами, такими как места для кормления и поения, отдыха, справления нужды и реализации физической активности. Кошка, содержащаяся в домашних условиях, может испытывать дискомфорт при отсутствии тех или иных базовых ресурсов, что и приводит к появлению стресса. Эта проблема может усугубляться, если в доме содержится не одна кошка, а количество ресурсов меньше, чем количество животных в доме.

Способы изменения окружающей среды с целью снижения уровня стресса у кошки с ИЦ 4,5,8,10 .
Обеспечение необходимого количества ресурсов. Миски, лотки, лежанки должны быть в количестве n + 1, где n – количество кошек в доме. Лотки, миски и лежанки должны находиться вдали от проходов и шумно работающих приборов.
Оборудование мест для отдыха. Желательно размещать места для отдыха на разных уровнях, организовывать кошке укрытия, где она при желании может спрятаться, и пробовать подбирать разные конфигурации лежанок (открытые и закрытые, большие и маленькие и т. д.).
Подбор лотка. Лотки часто могут являться дополнительным источником стресса. Чтобы этого не случилось, важно подобрать лоток (закрытый, открытый, с решеткой, с наполнителем и т. д.) и тип наполнителя, наиболее комфортные для кошки. Требуется регулярная уборка лотков.
Увеличение активности помогает снизить уровень стресса у кошки. С этой целью можно использовать специальные игрушки, кормушки-игрушки (рис. 6). Игрушек в доме должно быть в достаточном количестве, периодически следует ограничивать доступ к некоторым из них для поддержания интереса у животного. Играть с кошкой следует только тогда, когда она сама является инициатором взаимодействия с владельцем.
Когтеточки являются отличным средством для снижения стресса. К ним предъявляются такие же требования, как и к остальным базовым ресурсам.
Доступ на улицу. Нежелательно обеспечивать животному свободный доступ на улицу. Однако по возможности стоит организовывать закрытые встраиваемые в окно вольеры (рис. 7) или места отдыха на широких подоконниках. При размещении мест отдыха у окна, на широких подоконниках необходимо обязательное наличие защитных сеток на окнах.
Передача кошки в другую семью. В случае невозможности скорректировать ИЦ у кошки, находящейся в семье, где содержатся другие кошки или присутствуют маленькие дети, следует рассмотреть возможность ее передачи в другую семью (без маленьких детей и животных).
Очень важно объяснить владельцу необходимость следовать данным правилам, поскольку, согласно исследованиям, при создании подобных условий частота рецидивирования ИЦ снижается в среднем на 70–75% 4 .

Препараты для снижения стресса. Если одного только MEMO оказывается недостаточно, могут применяться различные препараты, снижающие уровень стресса у кошек. На сегодняшний день существует довольно большой спектр таких препаратов (табл. 1).

В своей практике автор статьи обычно начинает с использования препаратов, указанных в верхней части таблицы, постепенно опускаясь вниз при отсутствии достижения необходимого эффекта от
применения предыдущих.

Способы увеличения объема потребляемой кошкой жидкости:
Расстановка большего количества мисок по дому. Миски с водой должны находиться вдали от кормушек, проходов и шумно работающих приборов.
Использование разных конфигураций мисок. Разные кошки могут предпочитать те или иные конфигурации мисок (широкие, глубокие, узкие и т. д.). Стоит расставить разные емкости с водой по квартире и оценить предпочтения кошки.
Поилки-фонтанчики подойдут для кошек, которым нравится пить текущую воду (например, из-под крана) (рис. 8).
Улучшение вкусовых качеств воды. Попробуйте добавлять к воде паштеты, соусы (например, из тунца) и молоко, настаивать воду на кусочках мяса, креветках и пр.
Использование влажных кормов. Идеальным вариантом является полный переход на влажные корма, по возможности дополнительно разбавленные водой.
Добавление воды к корму. Размачивайте сухой корм, делайте супчики: разводите в воде несколько ложек влажного корма и добавляйте в эту воду сухой корм (можно дать корму размокнуть или предлагать сразу, пока корм еще твердый, – все зависит от предпочтений кошки).
Специальные диеты с добавлением NaCl. Такие диеты усиливают жажду, тем самым увеличивая объем потребляемой кошкой воды.

По опыту автора статьи, самым эффективным из перечисленных выше способов является добавление воды к рациону.

Основные цели, которые необходимо достичь при коррекции объема потребляемой кошкой жидкости6:

• суточный объем – 40–60 мл/кг;
• плотность мочи – 1,030 и ниже.

Из спазмолитиков, как правило, рекомендуются препараты, действующие на уретру (альфа-адреноблокаторы). Применяются они преимущественно у котов для снижения риска развития обструкции уретры на фоне ИЦ. Спазмолитики для детрузора (оксибутинин) обычно не требуются, поскольку при обезболивании болевые импульсы перестают стимулировать гладкую мускулатуру детрузора и спазмы прекращаются.

По наблюдениям автора статьи, наиболее распространенной причиной неудач при лечении ИЦ является плохая комплаентность владельца. В основном она возникает по той причине, что врач не хочет или не может донести до владельца важность соблюдения вышеперечисленных правил в течение всей жизни животного. В связи с этим на приеме крайне важно тщательно разъяснить владельцу все аспекты патогенеза и контроля ИЦК, а главное – важность данных методов и невозможность достижения ремиссии без их постоянного выполнения.

Контроль ИЦ, как правило, осуществляется по симптомам. Авто статьи старается не приглашать владельцев в клинику без лишней на то необходимости, чтобы не провоцировать стресс у животного, но в среднем через 2–4 недели от момента начала лечения рекомендует владельцам пересдать ОАМ для оценки уровня плотности и, соответственно, степени разбавления мочи.

Заключение

Идиопатический цистит – крайне распространенная патология у молодых кошек с довольно сложным патогенезом и не мене сложными методами ее коррекции. Однако, по мнению автора, практически 100%-ный успех в коррекции данного состояния достигается посредством конструктивного диалога ветеринарного врача с владельцем на первичном приеме. Если вам удалось донести до владельца важность проведения мероприятий по купированию стресса и разбавлению мочи, вас непременно ждет успех.

Формы хронического цистита

Сокращения: ИМП – инфекция мочевыводящих путей, МП – мочевой пузырь, ГАК – гиперадренокортицизм, ХБП – хроническая болезнь почек, НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты, ГКС – глюкокортикостероиды.

Цистит – наиболее распространенная патология нижних отделов мочевыводящих путей. В своей практике ветеринарный врач встречается с различными формами циститов: поверхностными, интерстициальными, полипоидными, эмфизематозными, некротизирующими и другими.
Чаще всего у собак и кошек возникают бактериальный цистит, стерильный интерстициальный (идиопатический) цистит и контактный цистит (обычно на фоне присутствия уролитов в мочевом пузыре). Наиболее опасными считаются бактериальные циститы, так как они могут приводить к самым тяжелым последствиям.
Бактериальный цистит происходит на фоне колонизации бактериями нижних отделов мочевыводящих путей. Организм обладает рядом защитных механизмов, препятствующих проникновению бактерий в мочевой пузырь и их закреплению на слизистой оболочке (табл. 1). Инфекционный процесс развивается при нарушении одного или нескольких механизмов защиты. В редких случаях высоковирулентные патогены могут преодолевать неповрежденные защитные механизмы.

Факторы риска развития ИМП

Воспаление состоит из нескольких этапов: повреждение, удаление поврежденных тканей и повреждающих агентов, пролиферация (заживление).
После повреждения тканей происходит вазодилатация. В результате замедляется скорость кровотока в участке воспаления, возникает экссудация плазмы, протеина, фибриногена и клеточных элементов в межклеточное пространство. Продукция цитокинов и хемокинов клетками воспаления регулирует силу воспалительного процесса, нейтрофилы осуществляют фагоцитоз и выделение лизосом в экссудат, что приводит к локальному повреждению тканей.
Фаза восстановления начинается в ранний период и заканчивается только после полного устранения воспалительного агента. В эту фазу происходит восстановление базальной мембраны, осуществляется реэпителизация участков с незначительным повреждением тканей, крупные дефекты закрываются соединительной тканью (фиброзируются).
Если в острую фазу не удается устранить источник повреждения тканей, происходит хронизация процесса.
Хроническое воспаление характеризуется протеканием двух конкурентных процессов: клеточной инфильтрацией и фиброплазией в попытке изолировать и элиминировать этиологический фактор.
Если устранить воспаление не удается, этиологический фактор изолируется различными путями, в том числе путем «заключения» в коллаген, продуцируемый фибробластами. Со временем соединительная ткань подвергается разрастанию, развивается фиброз. Таким образом, в мочевом пузыре формируется так называемый гиперпластический цистит, клиническим проявлением которого является образование полипов на стенке пузыря.

В гуманной медицине описано несколько этапов прогрессирования гиперпластического цистита (рис. 2):

• Полипоидный цистит (нормальный или гиперплазированный уротелий, выраженный воспалительный отек собственной пластинки слизистой оболочки).
• Папиллярный цистит или фиброэпителиальный полип (гиперплазия уротелия, выраженный фиброз).
• Буллезный цистит (выраженный отек собственной пластинки).

Лечение

Поскольку наиболее важной причиной развития хронического цистита является нарушение защитных механизмов мочевыводящей системы, основной задачей терапии становится их восстановление.
Достигается это в первую очередь за счет устранения основного повреждающего фактора, чего зачастую бывает достаточно при лечении острых циститов. Если же речь идёт о хроническом процессе, важной задачей становится создание условий, при которых восстановление защитных механизмов становится возможным. Это достигается за счет прекращения воздействия повреждающего фактора на достаточное для восстановления время (этим, в частности, обусловливается длительная антибиотикотерапия при лечении хронических уроциститов).
Краеугольным камнем лечения ИМП является антибиотикотерапия. Подбор антибиотика у пациента с хроническим бактериальным уроциститом осуществляется исключительно на основании бактериологического посева мочи, взятой методом цистоцентеза. Антибиотикотерапию проводят от 14 дней до 6 месяцев, иногда дольше, если в ближайшее время после окончания курса антибиотика наблюдался рецидив бактериального уроцистита. В подобном случае наряду с антибиотикотерапией обязательно проводится дополнительная диагностика, направленная на выявление факторов, предрасполагающих к развитию инфекции (структурные аномалии, иммуносупрессия и т. д.).
Необходимо помнить, что при значимом повреждении стенки микрофлора может меняться на устойчивую к применяемому на данный момент антибиотику даже в процессе антибактериального лечения. В связи с этим у хронических пациентов рекомендуется контролировать стерильность мочи как в процессе терапии, так и после ее окончания.

Контроль стерильности мочи при проведении антибиотикотерапии нужно осуществлять:

• через 3–5 дней от начала приема антибиотика;
• ежемесячно во время применения антибиотиков;
• перед окончанием курса антибиотикотерапии;
• через 5–7 дней после окончания антибиотикотерапии.

Основное внимание при лечении хронической ИМП стоит уделять коррекции предрасполагающих факторов – как структурных, так и метаболических.
Для коррекции стерильного гиперпластического цистита применяются стероидные или нестероидные противовоспалительные препараты. Автор статьи в качестве терапии первой линии обычно использует такие НПВС, как Мелоксикам или Робенакоксиб, с длительностью курса 14–21 день. Кортикостероиды применяются автором в случае неэффективности НПВС из-за более выраженных побочных действий ГКС.
При уролитиазе часто достаточной мерой считается удаление уролитов, хотя иногда остаточный гиперпластический цистит требует терапии антибиотиками или противовоспалительными препаратами. Краеугольным камнем терапии при этом является спектральный анализ уролита, позволяющий проводить терапию, направленную на профилактику рецидивирования.
Сложной задачей для клинициста может стать лечение уроцистита, сопровождающегося некрозом слизистой оболочки мочевого пузыря. Многим подобным пациентам необходимо проводить цистотомию с последующим удалением некротизированной и инкрустрированной слизистой оболочки, так как она является резервуаром для инфекции. Не проведенная вовремя операция может привести к рецидивирующей обструкции уретры, а иногда и к тотальному некрозу стенки мочевого пузыря. Однако некоторые пациенты полностью выздоравливают при проведении адекватной антибиотикотерапии. В связи с этим, пожалуй, самой сложной задачей является принятие решения о необходимости проведения цистотомии у пациентов с некрозом слизистой оболочки.
Отдельного внимания заслуживает коринебактериальная инфекция. Данные микроорганизмы часто имеют высокую устойчивость к антибактериальным препаратам. Иногда при подтитровке антибиотиков выявляется отсутствие чувствительности ко всем представленным агентам. В таком случае антибиотиком выбора является ванкомицин, дающий хорошие клинические результаты при лечении инфекции, вызванной Corynebacterium urealyticum.

Поддерживающая терапия

Эффективность поддерживающей терапии при лечении хронических уроциститов является спорной, так как большинство методов не имеет доказанной эффективности. Однако ведение пациентов с тяжелыми рецидивирующими уроциститами нередко становится трудной задачей для врача.

В подобных случаях могут использоваться следующие методы поддерживающей терапии:

• Коррекция предрасполагающих метаболических и структурных нарушений (эпизиопластика при наличии рецессии вульвы у сук).
• Избегание (по возможности) катетеризаций уретры, проведения уретростомии у собак.
• Увеличение объема потребляемой животным жидкости.
• Закисляющие препараты (экстракт клюквы).
• Пробиотики.
• Омега жирные кислоты.
• D-манноза.
• Обработка наружных половых органов растворами антисептиков.

Результаты лечения:

• Разрешение клинических признаков, посев мочи стерильный. Так происходит в большинстве случаев.
• Клинические признаки разрешаются, а затем возвращаются. Положительный посев мочи:
  • А. Реинфекция, новые бактерии (инфекция по причине нарушения защитных механизмов).
  • Б. Рецидив или хроническая инфекция:
    • Та же бактерия с той же чувствительностью (антибиотик неэффективен):
      • Организмы могут сохраняться в биопленках.
      • Антибиотики не достигают микроорганизмов.
    • Те же организмы с приобретенной устойчивостью.
  • В. Суперинфекция – предыдущие организмы уничтожены, но появились новые.
• Клинические признаки сохраняются (с положительным или отрицательным культивированием):
  • А. Неверный диагноз (стерильное воспаление).
  • Б. ИМП наслоилась на новообразование.
  • В. Суперинфекция.

Список литературы: